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Honorararchitektur braucht Richtung, Betriebe tragen Systemrisiken, Apotheken warten auf Verlässlichkeit

Ein dreigeteiltes Vergütungsmodell kann Leistungen sichtbar machen und Abhängigkeiten lösen, doch ohne politischen Mut bleibt Planungssicherheit weiter Privatsache.

Stand: Samstag, 03. Januar 2026, um 14:52 Uhr

Apotheken-News: Bericht von heute

Der Jahresanfang legt eine alte Frage neu auf den Tisch: Wer trägt den Preis der Statik, wenn Versorgung als Pflicht wächst und Reserve als Privatangelegenheit schrumpft? Ein dreigeteilter Ansatz aus Sockel, Leistungskatalog und Gebührenordnung kann Ordnung schaffen, weil er Infrastruktur, abrechenbare Leistungen und transparente Preise trennt – und damit sichtbar macht, was im Alltag bislang als „mitgemeint“ verschwindet. Doch genau an dieser Stelle beginnt die unbequeme Anschlussfrage: Soll Planungssicherheit weiter über betriebliche Vorfinanzierung, Personalverschleiß und stille Haftungsreserve laufen, oder wird Verantwortung endlich so organisiert, dass Leistung nicht nur erwartet, sondern verlässlich abgebildet wird? In der Praxis entscheidet nicht die Eleganz des Modells, sondern ob Sichtbarkeit in Entlastung übersetzt wird, statt in neue Prüflast zu kippen, und ob politische Kostenneutralität nicht wieder zum Synonym dafür wird, dass sich nur die Verpackung ändert, nicht die Wirklichkeit.

Wer am Jahresanfang über Vergütung spricht, spricht selten nur über Geld. Gemeint ist meist etwas Größeres und zugleich Konkreteres: ob ein Betrieb planen kann, ob Investitionen noch als Entscheidung gelten oder nur als Wette, ob Personalbindung als Haltung reicht oder wieder eine Rechnung wird. Die Debatte um das Rx-Fixum zeigt seit Jahren dieselbe Spannung: Der Wunsch nach Stabilität bleibt, die Mechanik bleibt aber ebenfalls, und sie arbeitet gegen die Stabilität. Eine Struktur, die den größten Teil der Einnahmen an die Abgabe bindet, erzeugt in guten Zeiten Routine und in schlechten Zeiten einen Druck, der nicht mehr als Ausnahme wirkt. Das Problem ist nicht, dass Abgabe ein Kern bleibt, sondern dass sie zur einzigen tragenden Säule geworden ist, während der Betrieb längst mehr trägt als Logistik.

Genau hier setzt die Idee eines dreigliedrigen Vergütungsmodells an, weil sie eine veraltete Gleichsetzung aufbricht: Leistung ist nicht identisch mit Packung. Ein eigenständiger Leistungskatalog würde Tätigkeiten sichtbar machen, die im Alltag längst systemrelevant sind, aber in der Vergütung nur indirekt vorkommen. Eine Gebührenordnung für Privatversicherte und Selbstzahler würde den zweiten Kanal ordnen, statt ihn zwischen Kulanz, Markt und Bauchgefühl schweben zu lassen. Und ein reduziertes Fixum als Sockelvergütung würde offen aussprechen, was ohnehin erwartet wird: Basisinfrastruktur ist kein Nebenprodukt, sie ist die Voraussetzung dafür, dass Versorgung überhaupt stattfindet. Das wirkt zunächst wie eine technische Konstruktion, ist aber im Kern eine Ordnungsentscheidung.

Die Stärke eines solchen Modells liegt weniger in der Hoffnung auf ein Plus als in der Entkopplung von Abhängigkeiten. Solange die wirtschaftliche Tragfähigkeit fast ausschließlich an der Arzneimittelabgabe hängt, wird jede Verschiebung im Markt automatisch zur Existenzfrage. Preis- und Margendruck, Wettbewerbsverschiebungen, Personalengpässe, digitale Pflichtlasten und wachsende Dokumentationsanforderungen treffen dann auf eine Einnahmenseite, die nur begrenzt reagieren kann. Das führt nicht nur zu schlechter Stimmung, sondern zu einer strukturellen Verschiebung: Der Betrieb fängt Systemspannungen ab, die er weder verursacht noch steuern kann. Im Alltag bedeutet dies, dass unternehmerische Reserve zu einer Ersatzwährung für politische Unentschlossenheit wird.

Das häufige Gegenargument, eine solche Reform werde am Ende ohnehin kostenneutral gerechnet, verfehlt den Kern nur scheinbar. Natürlich wird ein Ministerium rechnen, und Kassen werden rechnen, und am Ende wird das System selten freiwillig teurer. Aber Kostenneutralität ist nicht dasselbe wie Wirkungsneutralität. Ein neues Design kann dieselbe Gesamtsumme anders verteilen, Risiken anders platzieren und Erwartungen anders absichern. Wenn Leistungen sichtbar und klar definiert sind, verändern sich auch die Prüf- und Steuerungslogiken. Wenn Infrastruktur als Sockel anerkannt ist, verändert sich die Planbarkeit von Personal und Betrieb. Wenn Privat- und Selbstzahlerleistungen über eine Ordnung laufen, entsteht weniger Grauzone, weniger willkürliche Erwartung, weniger Reibung in Beratungssituationen. Es geht also nicht nur um die Höhe, sondern um die Statik.

Der eigentliche Casus liegt dort, wo Statik auf Politik trifft. Eine echte Honorarreform braucht nicht nur eine Idee, sondern eine Linie, die getragen wird, und zwar gegen die Trägheit des Systems. Wer Vergütung neu ordnet, greift in Zuständigkeiten ein, in Kontrollregime, in Kommunikationsroutinen, in gewachsene Bilder darüber, was ein Betrieb „eigentlich“ ist. Das verlangt Mut, weil jede Klarheit neue Konflikte erzeugt. Es verlangt auch Ausdauer, weil jede Reform in der Umsetzung an Details stirbt: an Definitionen, an Abgrenzungen, an Nachweisen, an Prüfpfaden. Die Vorstellung, man könne durch ein neues Modell einfach nebenbei ein Honorarplus einschmuggeln, ist deshalb nicht nur naiv, sie ist auch politisch kontraproduktiv, weil sie die Debatte sofort in Abwehr schiebt. Wenn eine Reform tragfähig sein soll, muss sie als Ordnungsprojekt verargumentiert werden, nicht als Hintertür.

Damit rückt eine Frage in den Mittelpunkt, die im Tagesstreit oft verdeckt bleibt: Wer trägt das Risiko der Versorgung? In der Praxis ist die Antwort längst gegeben, auch wenn sie selten so ausgesprochen wird. Das Risiko liegt in den Betrieben, bei Eigentümern, Teams und in der täglichen Improvisation. Die Erwartung an Versorgung ist hoch, die Pflichtlast wächst, die Reserve schrumpft, und die politische Reaktion bleibt häufig im Modus der Verschiebung. Das kann man hart formulieren, es reicht aber, die Mechanik zu beschreiben: Wenn die Basisvergütung nicht mit der Pflichtlast mitwächst, entsteht ein stiller Transfer. Verantwortung bleibt öffentlich, Risiko wird privat. Das ist keine Moralfrage, sondern eine Systemfrage, weil ein System, das Risiken dauerhaft externalisiert, irgendwann an der Fläche reißt.

Im Alltag bedeutet dies, dass Betriebe sich selbst stabilisieren müssen, während die Rahmung instabil bleibt. Personal wird gehalten, obwohl Wirtschaftlichkeit wackelt. Technik wird erneuert, obwohl die Abschreibung nicht durch Sicherheit gedeckt ist. Notdienste werden getragen, obwohl die Planbarkeit brüchig ist. Beratung wird vertieft, obwohl Zeit fehlt. Der Betrieb wird zum Puffer, und der Puffer wird zur Pflicht. So entsteht eine paradoxe Lage: Je mehr ein Betrieb heilberufliche Ambitionen in der Versorgung tatsächlich lebt, desto stärker kollidiert er mit einer Vergütungslogik, die den Betrieb weiterhin primär als Abgabestelle finanziert. Das ist der Grund, warum die Debatte um Vergütung immer wieder zu einem Streit über Identität wird. Nicht, weil Identität das Ziel wäre, sondern weil sie die Folge einer falschen Statik ist.

Ein dreigeteiltes Modell kann diese Kollision entschärfen, wenn es konsequent gedacht wird. Ein Leistungskatalog muss dann mehr sein als ein Sammelalbum wohlklingender Tätigkeiten; er braucht klare Abgrenzungen, Prüfbarkeit, und zugleich eine Praxisnähe, die den Betrieb nicht in Nachweispflichten ertränkt. Eine Gebührenordnung muss dann mehr sein als eine Preisliste; sie muss Beratung und Verantwortungsübernahme abbilden, ohne Marktlogik in medizinische Entscheidungen zu ziehen. Ein Sockel muss dann mehr sein als ein Restfixum; er muss die Infrastruktur so anerkennen, dass der Betrieb nicht jedes Jahr neu beweisen muss, dass er existiert. Wenn diese drei Teile sauber zusammenarbeiten, entsteht weniger Abhängigkeit von einer einzigen Erlösquelle und damit weniger Zwang zur Kompensation.

Die offene Stelle bleibt die Trägerfrage: Wer will diese Ordnung politisch wirklich? Standesvertretungen können Ideen entwickeln, sie können aber keine Systementscheidung erzwingen, wenn ihnen die Linie fehlt oder wenn der Mut fehlt, Konflikte auszuhalten. Politik kann steuern, sie kann aber keine Tragfähigkeit herstellen, wenn sie jede Kostenfrage als Endpunkt behandelt und jede Strukturfrage als Nebenkriegsschauplatz. Kassen können rechnen, sie können aber keine Versorgung garantieren, wenn sie Statik gegen Fläche tauschen. Am Ende entscheidet nicht die Eleganz eines Modells, sondern die Bereitschaft, Versorgung als Staats- und Systemaufgabe ernst zu nehmen, also Stabilität nicht als Rhetorik, sondern als Designziel.

Eine echte Honorarreform wäre deshalb weniger der große Knall als eine lange Korrektur: weg vom Zufallsprinzip, hin zu Planbarkeit; weg von der Monokultur der Abgabe, hin zu sichtbaren Leistungen; weg von privatisiertem Risiko, hin zu geteilter Verantwortung. Das klingt technisch, ist aber im Kern eine Frage der Würde von Arbeit, weil Planbarkeit nicht Luxus ist, sondern Voraussetzung. Wenn die Reform wieder verschoben wird, verschiebt sich nicht nur ein Gesetz, sondern ein Risiko. Und dieses Risiko bleibt nicht abstrakt, es bleibt im Betrieb.

An dieser Stelle fügt sich das Bild.

Zwischen Vergütungsmodell und Versorgungsrealität steht eine stille Wahrheit: Systeme halten so lange, wie ihre Puffer nicht zur Pflicht werden. Ein dreigeteilter Ansatz kann Ordnung schaffen, weil er die Statik der Finanzierung von der Packung löst und Verantwortung neu sortiert. Ob daraus mehr Sicherheit entsteht, entscheidet sich an Mut, an Präzision und an der Frage, ob Infrastruktur als Grundlage anerkannt oder weiter als Selbstverständlichkeit aus den Betrieben herausgezogen wird. Wenn die Reform erneut nur vertagt wird, bleibt die Richtung dieselbe, nur die Rechnung wird höher. Planungssicherheit ist dann kein politisches Ergebnis, sondern eine private Leistung.

Dies ist kein Schluss, der gelesen werden will – sondern eine Wirkung, die bleibt. Eine Honorarreform ist nicht das Versprechen eines Plus, sondern die Chance auf eine Statik, die Betriebe nicht zum Dauerpuffer macht. Der entscheidende Hebel liegt in der Entkopplung: Leistungen werden sichtbar, Privatlogik wird geordnet, Infrastruktur erhält einen Sockel, der Planbarkeit ermöglicht. Die Deutung bleibt nüchtern: Wenn Verantwortung öffentlich bleibt, Risiko aber privat wird, verliert die Fläche zuerst die Reserve und später die Zuverlässigkeit. Eine echte Reform wäre daher weniger Streit um Zahlen als ein Bekenntnis zur Versorgung als Systempflicht.

Journalistischer Kurzhinweis: Themenprioritäten und Bewertung orientieren sich an fachlichen Maßstäben und dokumentierten Prüfwegen, nicht an Vertriebs- oder Verkaufszielen. Die Einordnung gewichtet Statik, Risikoverteilung und Planbarkeit höher als symbolische Reformrhetorik und prüft das Modell an Umsetzbarkeit im Betriebsalltag.

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