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Steuer & Recht

OLG Karlsruhe: Gesetzliche Krankenversicherung ist auch für unberechtigte Leistungszusagen ihrer Mitarbeiter einstandspflichtig

Problemstellung:

Darf der Versicherte auf die (mündlichen) Auskünfte der Mitarbeiter einer gesetzlichen Krankenversicherung zum Leistungsumfang der Versicherung vertrauen oder ist er gehalten, die Aussagen auf ihre Richtigkeit hin einer entsprechenden Prüfung zu unterziehen oder sich die Auskünfte zumindest schriftlich bestätigen zu lassen? Das OLG Karlsruhe sieht dies jedenfalls nicht immer als erforderlich an und lässt eine gesetzliche Krankenversicherung nunmehr unter dem Gesichtspunkt des sog. Amtshaftungsanspruchs für die Leistungszusagen ihrer Mitarbeiter haften. Die Versicherung könne sich insbesondere nicht auf das in der gesetzlichen Krankenversicherung geltende Sach- und Dienstleistungsleistungsprinzip berufen und müsse bei Vorliegen einer entsprechenden Leistungszusage grundsätzlich auch für nicht erstattungsfähige und medizinisch nicht erforderliche Kostenpositionen aufkommen (OLG Karlsruhe, Urt. v. 18.12.2012, 12 U 105/12).

Der Fall:

Die Klägerin verlangt von der Beklagten Schadensersatz aus Amtshaftung wegen unzutreffender Auskünfte über den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie war nach einem Beratungsgespräch mit dem Mitarbeiter der Beklagten GKV, dem Zeugen K, mit Wirkung zum 1.4.2007 zur Beklagten als gesetzlichem Krankenversicherer gewechselt,  nachdem ihr der Zeuge K mündlich zugesichert habe, dass von der Beklagten sämtliche Kosten der medizinischen Versorgung der Klägerin übernommen würden. Die Klägerin nahm daraufhin, insbesondere eine Krebsbehandlung auf naturheilkundlicher Basis wahr und forderte Kostenerstattung für Nahrungsergänzungsmittel, Zahnreinigung, Praxisgebühren sowie Zuzahlungen für Massagen und Medikamente, die nicht vom Kostenersattungsanspruch der Klägerin gedeckt waren. Bei Kenntnis vom tatsächlichen Leistungsumfang der Beklagten hätte sie die den geltend gemachten Kosten zugrundeliegenden Leistungen nicht in Anspruch genommen. Nach durchgeführter Beweisaufnahme hat das Landgericht mit Urteil vom 8.6.2012 der stattgegeben. Zur Begründung hat das Landgericht ausgeführt, dass die Beklagte der Klägerin aus Amtshaftung wegen unzutreffender Auskünfte ihres Mitarbeiters zum Schadensersatz verpflichtet sei, der durch die Aussage, alle Kosten würden von der Beklagten übernommen, seine ihm der Klägerin gegenüber bestehenden Amtspflichten verletzt habe. Dass der Zeuge K entsprechende Aussagen getätigt habe, hat das Landgericht nach durchgeführter Beweisaufnahme als erwiesen betrachtet. Das Vertrauen der Klägerin auf die Zusage des Zeugen K sei auch schutzwürdig. Zwar seien die Auskünfte des Zeugen nur mündlich erfolgt, die Klägerin habe auch in der Folge keine schriftlichen Abrechnungsunterlagen erhalten und die Überweisungen seien vom Privatkonto des Zeugen aus getätigt worden. Allerdings sei der Kontakt zum Zeugen K durch die Tochter der Klägerin vermittelt worden, deren Kostenerstattung über den Zeugen K stets beanstandungslos verlaufen sei. Zudem habe sich die Klägerin in jedem Einzelfall über die Erstattungsfähigkeit beim Zeugen K rückversichert, der sie in einem Fall auf die Erforderlichkeit einer Zusatzversicherung hingewiesen habe, so dass ein Zweifel an der Unrichtigkeit der Auskunft bei der Klägerin nicht habe aufkommen können. Die von der Klägerin im Umfang von 2.533,18 EUR nachgewiesenen Aufwendungen beruhten auf der amtspflichtwidrigen Auskunft des Zeugen K. Ein Mitverschulden der Klägerin sei nicht zu berücksichtigen.

Die Entscheidung:

Der Klägerin steht gegen die Beklagte ein Schadensersatzanspruch nach § 839 BGB i.V.m. Art. 34 GG zu. Die Beklagte ist als Träger der gesetzlichen Krankenversicherung Anspruchsverpflichtete aus § 839 Abs. 1 BGB i.V.m. Art. 34 GG. Gemäß § 4 Abs. 1 SGB V handelt es sich bei der Beklagten um eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, deren Tätigkeit als öffentliche Sozialversicherung hoheitlicher Leistungsverwaltung zuzuordnen ist. Damit gelten auch für die Erteilung von Auskünften und die Bescheidung von Anträgen und Anfragen auf diesem Gebiet die allgemeinen Grundsätze über die Erteilung von Auskünften im hoheitlichen Bereich (Staudinger/Wöstmann (2012), BGB, § 839 Rdnr. 785). Der Zeuge K handelte in Ausübung eines öffentlichen Amtes. [...] Bei Wahrnehmung der ihr übertragenen Aufgaben im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung obliegt der Beklagten bzw. ihren zuständigen Amtsträgern - unabhängig davon, ob diese Beamtenstatus haben oder in einem sonstigen Anstellungsverhältnis stehen und daher (lediglich) als Beamte im haftungsrechtlichen Sinne anzusehen sind  - die Verpflichtung zu gesetzeskonformen Verwaltungshandeln. Nach § 14 SGB I sind die Sozialleistungsträger zu einer zutreffenden Beratung der Versicherten über die Rechte und Pflichte in der gesetzlichen Krankenversicherung verpflichtet. Auskünfte und Belehrungen sind grundsätzlich richtig, klar, unmissverständlich, eindeutig und vollständig zu erteilen (BGH NJW 1994, 2087 - juris Tz. 43). Die damit im Vorfeld des Wechsels der Klägerin zur Beklagten sowie die danach entfaltete Beratungstätigkeit des Zeugen K im Rahmen von § 14 SGB I ist als hoheitliches Handeln anzusehen. [...] Das Landgericht hat rechtsfehlerfrei eine Verletzung der dem Zeugen K obliegenden Amtspflicht zur zutreffenden Beratung über den Umfang der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung angenommen. [...] Ohne Erfolg wendet sich die Beklagte in der Berufung gegen die Feststellungen des Landgerichts, dass das Vertrauen der Klägerin auf die Richtigkeit der ihr erteilten Auskünfte nicht schutzwürdig gewesen sei. Grundsätzlich darf der Bürger von der "Rechtmäßigkeit der Verwaltung" ausgehen (BGH NJW 1994, 2087 - juris Tz. 30; BSGE 44, 114 (121); BGH NJW 2003, 3049 - juris Tz. 8). Allerdings kommt es bei der Haftung wegen falscher Auskünfte auch darauf an, ob das nach Erhalt der Auskunft entfaltete Vertrauen schutzwürdig ist. Es ist deshalb zunächst festzustellen, ob die konkrete Auskunft überhaupt geeignet war, eine Vertrauens-/Verlässlichkeitsgrundlage für Investitionen zu bilden. [...] Aufgrund der Komplexität des Sozialversicherungsrechts und der Verzahnung der gesetzlichen Krankenversicherung mit anderen Sozialversicherungsbereichen (Pflege, Rentenrecht, Sozialhilfe) kann nicht davon ausgegangen werden, dass in der Öffentlichkeit der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung auch in den Details in der Weise bekannt ist, dass sich die Unrichtigkeit der Auskünfte des Zeugen K der Klägerin aufdrängen musste. Zudem sieht auch das gesetzliche Krankenversicherungsrecht die Möglichkeit einer Kostenerstattung vor, wie sich aus § 13 SGB V ergibt. Zutreffend hat das Landgericht auch darauf hingewiesen, dass nach den Erfahrungen der Zeugin D., die der Klägerin den Wechsel zur Beklagten empfohlen hat, die Kostenerstattung in dem vom Zeugen K zugesagten Umfang beanstandungslos funktioniert hat, was in erheblichem Maße für die Verlässlichkeit der Auskünfte gesprochen hat. Weiterhin hat sich die Klägerin jeweils telefonisch beim Zeugen K erkundigt, ob die Leistung von der Beklagten übernommen werde, der sie zudem in einem Fall auf eine Zusatzversicherung verwiesen hat, so dass angesichts dieses auf den individuellen Einzelfall abstellenden Vorgehens Zweifel der Klägerin an der Richtigkeit der Auskünfte des Zeugen nicht aufkommen mussten. [...] An der Schutzwürdigkeit des Vertrauens der Klägerin ist auch nicht deshalb zu zweifeln, weil die Klägerin keine schriftliche Zusage hinsichtlich des Leistungsumfanges erhalten hat. Der Gesetzgeber hat bei Schaffung der Beratungspflicht nach § 14 SGB I ganz bewusst von einer Verpflichtung zur schriftlichen Bestätigung der mündlichen Beratung abgesehen. Die lediglich mündliche Beratung entspricht daher der Gesetzeslage, so dass das Fehlen einer schriftlichen Auskunft zum Leistungsumfang die Verlässlichkeitsgrundlage nicht in Frage stellt. [...] Das Sachleistungsprinzip nach § 11 SGB I in der gesetzlichen Krankenversicherung, wonach der Versicherte Anspruch auf unentgeltliche Inanspruchnahme von Sach- und Dienstleistungen hat steht dem Anspruch schon deshalb nicht entgegen, da die Klägerin einen Schadensersatzanspruch geltend macht, der auf Geld gerichtet ist. Die Erstattungspflicht ist auch nicht davon abhängig, ob es sich um medizinisch notwendige Kosten gehandelt hat. Unter dem Gesichtspunkt des Schutzzwecks der Norm ist der Schaden zu ersetzen, dessen Verhinderung die verletzte Amtspflicht dient. Nach dem Schutzzweck der verletzten Amtspflicht kann die Klägerin Erstattung der Kosten verlangen, die ihr entstanden sind, weil sie nicht zutreffend über den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung informiert worden ist und daher nicht erstattungsfähige Leistungen in Anspruch genommen hat. Gerade die Beratungspflicht nach § 14 SGB I soll Nachteilen des Versicherten vorbeugen, die ihm dadurch entstehen können, dass er sich in Unkenntnis der Leistungen des Sozialleistungsträgers befindet.

Bewertung:

Die Entscheidung des OLG Karlsruhe mag einen besonderen Einzelfall betreffen, die hier getroffenen Grundlegenden Aussagen können gleichwohl für eine Vielzahl weiterer Fälle erhebliche Bedeutung erlangen. So geht das Gericht grundsätzlich davon aus, dass der (gesetzlich) Versicherte den Aussagen der Mitarbeiter GKV vertrauen darf, ohne hier einer besonderen Nachforschungspflicht zu unterfallen. In Zeiten, in denen auch die GKV mehr und mehr um Versicherte „kämpft" sind gerade leistungsbezogene Aussagen von entscheidender Bedeutung. Es ist an den gesetzlichen Krankenkassen, dafür Sorge zu tragen, dass ihre Mitarbeiter - beispielsweise soweit sie auf Basis „neuer Abschlüsse" bezahlt werden - hier nicht über das Ziel hinaus schießen. Anderenfalls könnte sich das Urteil des OLG Karlsruhe für die gesetzlichen Krankenversicherungen noch erheblich und nicht nur in Höhe der hier ausgeurteilten ca. 2.500,00 € auswirken.

Dr. Robert Kazemi

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