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ApoRisk® Nachrichten - Gesundheit:

Steuer & Recht

LG Frankfurt/Oder: Kostenübernahme bei LASIK-Operation?

Ein beliebtes (Streit-)Thema mit privaten Krankenversicherungen ist die Erstattung der Kosten einer LASIK-OP, wobei seitens der Erstatter gerne auf traditionelle Sehhilfen verwiesen wird. Einen anschaulichen Einblick in diese Thematik bietet eine jetzt bekannt gewordene Entscheidung des Landgericht (LG) Frankfurt/Oder vom 02.10.2012 (6a S 198/11), die sich eingehend mit der Thematik befasst.

Der Fall

In dem konkreten Fall nahm ein Privatversicherter (selbstständiger Physiotherapeut)  seine private Krankenversicherung auf Erstattung von Kosten für eine Laser-Operation an den Augen zur Korrektur von Fehlsichtigkeit (sog. LASIK) in Anspruch (+4.50 dpt auf dem linken Auge; +2.50 dpt auf dem rechten Auge).   Nach Auffassung des Patienten war die die LASIK  medizinisch notwendig gewesen. Die vor der Operation notwendige Brille habe ihn bei seiner Berufsausübung gestört, da Patienten insbesondere bei der manuellen Therapie häufig dagegen gestoßen seien, was sehr schmerzhaft sei und ein hohes Verletzungsrisiko berge. Außerdem habe das Brilletragen des Öfteren zu einem Nasenekzem geführt. Zu dem hätten Kontaktlinsen bei ihm Kopfschmerzen, Schwindel und Tränenfluss verursacht.

Amtsgericht verneint Anspruch

In der ersten Instanz konnte sich der Patient nicht durchsetzen, worauf er Berufung einlegte.

Die Auffassung des Amtsgerichts, wonach von einer medizinischen Notwendigkeit zur LASIK-Operation erst gesprochen werden könne, wenn eine Kompensation durch Brille oder Kontaktlinsen nicht mehr gewährleistet sei, sei irrig.  Vielmehr reiche es aus, wenn die Behandlung zu einer wesentlichen Linderung der Krankheit geeignet sei. Das Amtsgericht habe das Risiko der LASIK-Behandlung überbewertet und zudem die wesentliche Verbesserung der Lebensqualität unberücksichtigt gelassen.

LG Frankfurt/Oder sieht medizinische Notwendigkeit

Das LG Frankfurt/Oder folgte der Argumentation des Patienten. Dem Wortlaut und Sinn nach ziele die medizinische Notwendigkeit darauf ab, in das versicherte Risiko nur Leistungen für Maßnahmen einzubeziehen, die aus medizinisch-objektiver Sicht geeignet sind, einen qualifizierten Behandlungserfolg zu erzielen. Es sei nicht Zweck einer Krankenversicherung, Leistungen für subjektiv wünschenswerte, objektiv zur Krankheitsbehandlung aber nicht erforderliche Maßnahmen zu erbringen.  Die LASIK-Operation sei im konkreten Fall als wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode als medizinisch vertretbar anzusehen. Primär maßgeblich sei die Bewertung der Kommission für Refraktive Chirurgie (KRC), die Richtlinien zur Bewertung und Qualitätssicherung refraktiv-chirurgischer Eingriffe unter www.augeninfo.de/krc/ veröffentlicht habe. Nach diesen Richtlinien handele es sich bei der LASIK um ein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren.  Entgegen der Behauptung der Versicherung lasse sich  den Richtlinien der KRC eine „Nachrangigkeit" der refraktären Chirurgie gegenüber herkömmlichen Methoden nicht entnehmen.

Richtlinien maßgeblich

Die Richtlinien der KRC würden stetig aktualisiert und veröffentlicht. Es sei daher davon auszugehen, dass die Ergebnisse der KRC von den Berufsverbänden und ihren Mitgliedern als medizinischer Maßstab für ihr ärztliches Handeln anerkannt sind. An der Bewertung als allgemein wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode würde ein gerichtlich bestellter Sachverständiger, der sich der Bewertung durch die KRC nicht anschließe, nichts ändern.

Keine Nachrangigkeit der LASIK

Soweit das Amtsgericht und der erstinstanzlich tätig gewordene Sachverständige die Auffassung vertreten würden, die LASIK sei nur dann medizinisch indiziert, wenn eine Brillen- und Kontaktlinsenunverträglichkeit gegeben sei, handele es sich dabei um eine - für die Kammer des Landgerichtes nicht maßgebliche - Rechtsauffassung. Tatsächlich komme es auf eine Brillen- oder Kontaktlinsenunverträglichkeit des Klägers für die Frage der medizinischen Notwendigkeit nicht an. Die von der Versicherung eingewandte „Nachrangigkeit" der LASIK bestehe nicht.

Die Einstufung als medizinisch notwendige Heilbehandlung entfalle auch nicht schon dann, wenn mit der Behandlung zugleich kosmetische Ziele verfolgt würden, sondern nur dann wenn die Behandlung allein kosmetischen Zwecken diene.

Der Patient obsiegte in dem Fall in voller Höhe, wobei auch die Revision nicht zugelassen wurde. Soweit vom Gericht eine „Nachrangigkeit" der LASIK im Rahmen der medizinischen Notwendigkeit abgelehnt worden sei, entspreche dies der gefestigten Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs.

RA Michael Lennartz

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