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ApoRisk® Nachrichten - Gesundheit:

Steuer & Recht

Krankenkasse lehnt Kostentragung für teure Untersuchung ab

Der während des Klageverfahrens im Alter von 56 Jahren verstorbene Kläger war an Darmkrebs erkrankt, der durch Metastasenbildung auch zu Leberkrebs geführt hatte. Aufgrund einer entsprechenden ärztlichen Empfehlung wurde bei ihm mehrfach eine kostenaufwändige Untersuchung durchgeführt, und zwar in Form eines speziellen Verfahrens der Nuklearmedizin (Positronenemissionstomographie plus Computertomographie - PET/CT). Zuvor war der Kläger darüber aufgeklärt worden, dass die Kosten für diese Untersuchungen nicht von der Krankenkasse übernommen würden.

Die Anträge des Klägers auf Übernahme der von ihm geleisteten Untersuchungskosten in Höhe von insgesamt etwa 2.500,00 Euro sind dementsprechend von der Krankenkasse jeweils abgelehnt worden.

Kein unbeschränkter Anspruch auf medizinische Untersuchungen
Die gegen die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse erhobene Klage, die nach dem Tod des Klägers von seiner Ehefrau fortgeführt wurde, hat das Sozialgericht abgewiesen.

Es bestehe kein Anspruch auf Kostenerstattung, da die genannte Untersuchungsmethode nicht vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sei. Der Anspruch Krankenversicherter auf ärztliche Behandlungen und Untersuchungen sei nicht unbeschränkt. Die Kosten neuer Untersuchungsmethoden wie das hier in Frage stehende Diagnoseverfahren dürften vielmehr nur dann von der Krankenkassen übernommen werden, wenn das zuständige Expertengremium, der Gemeinsame Bundesausschuss, eine entsprechende Empfehlung ausgesprochen habe. Dies sei hier in Bezug auf das Krankheitsbild des verstorbenen Klägers zum maßgeblichen Zeitpunkt der Untersuchungen nicht der Fall gewesen.

Von diesen Einschränkungen seien nur unter engen Voraussetzungen Ausnahmen zulässig, in denen die Krankenkasse gleichwohl die Kosten zu tragen habe. Für eine solche Ausnahme sei es allerdings unter anderem erforderlich, dass anstelle der gewählten Untersuchungsmethode kein allgemein anerkanntes und dem medizinischen Standard entsprechendes Verfahren zur Verfügung steht. Hier stehe aufgrund zweier Gutachten fest, dass andere und vom Leistungskatalog der Krankenkasse umfasste Methoden zur Verfügung standen, so eine Computertomographie (CT) des Brustkorbs und eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Bauchraumes. Im Übrigen liege bislang kein Nachweis vor, dass die PET/CT zu einem Erkenntnisgewinn führen kann. Auch ein solcher Nachweis sei aber notwendig, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss zu einer Untersuchungsmethode wie hier noch keine Empfehlung abgegeben habe.

SG Frankfurt a. M., Urteil S 25 KR 191/09 vom 09.07.2013

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