Vertrauenshaftung des Versicherers in der privaten Krankenversicherung

Das Urteil des Oberlandesgerichts Karlsruhe zur Vertrauenshaftung des Versicherers in der privaten Krankenversicherung zeigt, dass in Ausnahmefällen eine Verpflichtung zur Erstattung von Behandlungskosten bestehen kann, obwohl diese medizinisch nicht notwendig sind.

Im vorliegenden Fall hatte eine Frau nach einem Herzinfarkt von 2013 bis 2015 eine Behandlung bei einem Facharzt erhalten. Der private Krankenversicherer übernahm zunächst die Kosten, lehnte jedoch später eine weitere Erstattung ab. Die Frau argumentierte, dass die abgelehnten Leistungen medizinisch notwendig seien und dass der Versicherer treuwidrig gehandelt habe, da er zuvor die Behandlung ohne Beanstandung erstattet hatte.

Das Landgericht gab der Frau Recht und verurteilte den Versicherer zur Erstattung der Kosten. Das Oberlandesgericht bestätigte diese Entscheidung und erklärte, dass in diesem Fall eine Vertrauenshaftung des Versicherers bestehe. Der Versicherer hatte über einen längeren Zeitraum erhebliche Kosten erstattet und damit ein schutzwürdiges Vertrauen bei der Klägerin erzeugt. Insbesondere spielte die Tatsache eine Rolle, dass der Versicherer in den Jahren zuvor nur geringfügige Abzüge vorgenommen hatte.

Das Urteil verdeutlicht, dass die Umstände des Einzelfalls bei der Frage der Vertrauenshaftung entscheidend sind. Es zeigt auch, dass eine frühere Kostenerstattung grundsätzlich keine Bindungswirkung für zukünftige Behandlungen hat, aber in bestimmten Ausnahmefällen eine Vertrauenshaftung des Versicherers angenommen werden kann.

Dieses Urteil könnte Auswirkungen auf ähnliche Fälle haben und verdeutlicht die Bedeutung einer sorgfältigen Prüfung von Leistungsansprüchen durch den Versicherer. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass jeder Fall individuell beurteilt werden sollte, und dass nicht in allen Fällen eine Vertrauenshaftung des Versicherers angenommen werden wird.

OLG Karlsruhe, Urteil vom 02.02.2023 – Az. 12 U 194/22