Krankenkassen könnten die Zuzahlungen selbst einziehen, Apotheken würden vom Inkasso entlastet, die Finanzströme müssten neu geordnet werden.

Die Forderung klingt einfach: Apotheken sollen künftig keine gesetzlichen Patientenzuzahlungen mehr für die Krankenkassen einziehen müssen. Was auf dem Deutschen Apothekertag als berufspolitischer Vorschlag aufkam, hat inzwischen eine weitergehende Diskussion über die Organisation der Arzneimittelversorgung ausgelöst. Denn hinter der Idee steht mehr als der Wunsch, Apotheken von einer lästigen Verwaltungsaufgabe zu befreien. Würden die Krankenkassen das Inkasso selbst übernehmen, müssten die Geldflüsse zwischen Versicherten, Apotheken und Kostenträgern neu geregelt werden. Genau darin liegt die Schwierigkeit eines Vorhabens, das auf den ersten Blick nach einer unkomplizierten Entlastung aussieht.

Bislang sind Apotheken bei der Abgabe verschreibungspflichtiger Arzneimittel an gesetzlich Versicherte nicht nur für die ordnungsgemäße Versorgung zuständig. Sie übernehmen auch den Einzug der gesetzlichen Zuzahlung, sofern der Patient nicht davon befreit ist. Die Zahlung wird unmittelbar bei der Arzneimittelabgabe erhoben und anschließend in der Abrechnung mit der Krankenkasse berücksichtigt. Damit erfüllen Apotheken eine Inkassoaufgabe innerhalb des Finanzierungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung.

Für die Betriebe bedeutet das zusätzlichen Aufwand. Zuzahlungsbeträge müssen korrekt ermittelt und verbucht werden. Befreiungen sind zu berücksichtigen, Unstimmigkeiten zu klären und die entsprechenden Angaben in der Rezeptabrechnung richtig zu verarbeiten. Hinzu kommen Risiken, wenn Zahlungen nicht eingezogen werden können oder bei der Abrechnung Beanstandungen entstehen. Gerade weil diese Tätigkeiten im laufenden Versorgungsbetrieb anfallen, erscheint ihre Verlagerung auf die Krankenkassen vielen Apothekern attraktiv. Sie könnten sich stärker auf die pharmazeutische Versorgung konzentrieren, während die Kostenträger die gesetzlichen Eigenbeteiligungen unmittelbar von ihren Versicherten erheben.

Der mögliche Nutzen reicht allerdings über die betriebliche Entlastung hinaus. DAZ-Chefredakteur Dr. Benjamin Wessinger hat in einem Editorial der Ausgabe 44 darauf hingewiesen, dass sich durch einen solchen Schritt auch das Verhältnis zwischen Apotheken und Patienten verändern könnte. Bei der Belieferung von Kassenrezepten würde die unmittelbare Zahlung an der Apothekentheke entfallen. Die Apotheke träte damit deutlicher als Ort der gesundheitlichen Versorgung hervor, während ihre Rolle als Einzugsstelle gesetzlicher Geldbeträge zurückträte.

Wessingers Überlegung berührt einen wichtigen Punkt des Berufsverständnisses. Wer ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel benötigt, kommt in erster Linie wegen einer medizinisch notwendigen Versorgung in die Apotheke. Trotzdem gehört die Frage nach der Zuzahlung häufig zum Abgabevorgang. Eine Trennung von Arzneimittelversorgung und Inkasso könnte diese Situation verändern. Die Beratung über Wirkung, Anwendung und Risiken des Arzneimittels stünde noch deutlicher im Vordergrund. Dass damit automatisch eine bessere Beratung oder ein anderes Patientenverhalten verbunden wäre, ist allerdings nicht belegt. Der Gedanke beschreibt zunächst eine mögliche Veränderung der Wahrnehmung des Apothekerberufs.

Ein weiterer Vorteil könnte sich bei den Abrechnungsrisiken ergeben. Wenn Apotheken nicht mehr für den Einzug der gesetzlichen Zuzahlung zuständig wären, entfielen die damit unmittelbar verbundenen Inkassopflichten. Auch Streitfragen über die Erhebung einzelner Beträge oder die Berücksichtigung von Befreiungen könnten sich aus dem Apothekenbetrieb verlagern. Daraus folgt jedoch nicht, dass sämtliche Retaxationsrisiken verschwänden. Die Verantwortung für eine ordnungsgemäße Arzneimittelabgabe und die Einhaltung der übrigen Abrechnungsvorschriften bliebe bestehen. Eine Neuordnung des Zuzahlungsinkassos wäre deshalb eine gezielte Entlastung, keine umfassende Befreiung von allen Abrechnungsproblemen.

Hinzu kommt ein wettbewerbspolitischer Effekt. Bestimmte Arzneimittelversender aus dem EU-Ausland werben damit, ihren Kunden die gesetzliche Zuzahlung zu ersparen. Solange Apotheken selbst für den Einzug zuständig sind, kann der Verzicht auf diese Zahlung als unmittelbarer finanzieller Vorteil beim Arzneimittelbezug erscheinen. Würden dagegen die Krankenkassen die Zuzahlungen direkt von den Versicherten verlangen, wäre ein solcher Verzicht durch die abgebende Apotheke in der bisherigen Form nicht mehr möglich.

Damit wäre allerdings nicht automatisch jede denkbare finanzielle Vergünstigung im Arzneimittelversand ausgeschlossen. Das hinge von den rechtlichen Einzelheiten einer neuen Regelung ab. Vor allem wäre der Wettbewerbseffekt nur eine Folge der Reform, nicht ihr eigentlicher Kern. Anders als ein gezieltes Verbot des Zuzahlungsverzichts würde die Verlagerung des Inkassos sämtliche Apotheken und Krankenkassen betreffen. Sie wäre deshalb ein wesentlich größerer Eingriff in die Organisation der gesetzlichen Arzneimittelversorgung.

Wie weitreichend dieser Eingriff wäre, zeigt die Frage nach dem Geld. Heute erhält die Apotheke bei einer zuzahlungspflichtigen Arzneimittelabgabe einen Teil des abzurechnenden Betrags unmittelbar vom Versicherten. Der übrige Betrag wird über die Krankenkasse abgerechnet. Wenn die Apotheke künftig keine Zuzahlung mehr entgegennehmen soll, muss geklärt werden, wie sie den entsprechenden Betrag stattdessen erhält. Schließlich würde ihre Aufgabe, das Arzneimittel ordnungsgemäß abzugeben, unverändert bestehen bleiben.

Eine denkbare Lösung wäre, dass die Krankenkasse zunächst auch den bislang vom Patienten gezahlten Anteil an die Apotheke überweist. Anschließend würde sie die gesetzliche Zuzahlung selbst beim Versicherten einfordern. Damit änderte sich jedoch die bisherige Verteilung der Zahlungswege. Die Apotheke erhielte den Betrag nicht mehr aus zwei Quellen, sondern über die Abrechnung mit der Krankenkasse. Diese müsste ihrerseits einen zusätzlichen Zahlungsvorgang gegenüber dem Versicherten organisieren.

Ob genau dieses Modell gewählt werden sollte, ist offen. Es handelt sich um eine mögliche Konsequenz der Forderung, nicht um einen bereits vorliegenden Gesetzesplan. Entscheidend ist, dass die Verlagerung des Inkassos zwangsläufig Fragen nach Zahlungszeitpunkten, Zuständigkeiten und Abrechnungsansprüchen aufwirft. Die Krankenkassen müssten gegebenenfalls Beträge auslegen, die bislang unmittelbar in der Apotheke vereinnahmt werden. Für die Apotheken wäre wiederum wichtig, dass sich ihre Vergütung dadurch weder verzögert noch vermindert.

Mit diesen Zusammenhängen hat sich DAZ-Redakteur Dr. Thomas Müller-Bohn in seiner Analyse vom 27. Oktober beschäftigt. Sein Ausgangspunkt ist die Frage, wie die Finanzströme verändert werden müssten, wenn Apotheken keine Zuzahlungen mehr einzögen. Sein Fazit fällt grundsätzlich offen, aber keineswegs sorglos aus: Die Aufgabe sei erheblich größer, als sie zunächst erscheine. Für eine Umsetzung brauche es einen umfassenden Plan; gelänge sie, könne daraus ein weitreichender Reformschritt werden.

Diese Einschätzung setzt einen wichtigen Gegenpunkt zur anfänglichen Begeisterung. Denn die Forderung, das Inkasso den Krankenkassen zu übertragen, beantwortet noch nicht, wie der neue Zahlungsweg rechtlich und organisatorisch funktionieren soll. Die bisherigen Pflichten der Apotheken müssten geändert und die neuen Zuständigkeiten der Krankenkassen eindeutig geregelt werden. Auch die Vergütungs- und Abrechnungsverfahren müssten aufeinander abgestimmt werden. Ohne eine solche Neuordnung ließe sich die bisherige Aufgabe nicht einfach von einer Stelle zur anderen verschieben.

Zudem würde Verwaltungsarbeit nicht zwangsläufig eingespart, sondern zunächst anders verteilt. Die Krankenkassen müssten die ihnen zustehenden Zuzahlungen den einzelnen Versicherten und Arzneimittelabgaben zuordnen. Sie müssten Befreiungen berücksichtigen, Zahlungseingänge verbuchen und offene Forderungen bearbeiten. Ob sie diese Aufgaben wirtschaftlicher erledigen könnten als die Apotheken im bisherigen System, ist damit noch nicht entschieden. Eine verlässliche Bewertung würde Zahlen über den heutigen Aufwand in Apotheken, die künftigen Kosten bei den Krankenkassen und die einmaligen Umstellungskosten benötigen.

Solche belastbaren Berechnungen enthält das zugrunde liegende Themenmaterial nicht. Deshalb wäre es verfrüht, die Reform bereits als Einsparprogramm für die gesamte gesetzliche Krankenversicherung zu bezeichnen. Eine Entlastung der Apotheken könnte auch dann sinnvoll sein, wenn der Aufwand bei den Krankenkassen zunächst steigt. Das wäre allerdings eine politische Entscheidung über die zweckmäßige Verteilung von Aufgaben und Kosten, nicht der Nachweis einer automatisch höheren Wirtschaftlichkeit.

Auch die technische Seite müsste neu organisiert werden. Die Krankenkassen bräuchten die Informationen, aus denen sich die jeweilige Zuzahlungspflicht ergibt. Zugleich müsste sichergestellt sein, dass Befreiungen und bereits geleistete Zahlungen korrekt berücksichtigt werden. Welche Daten auf welchem Weg übermittelt würden und welche Aufgaben Apothekenrechenzentren künftig übernähmen, lässt sich ohne ein konkretes Umsetzungskonzept nicht festlegen. Die notwendige Datenverarbeitung wäre aber ein wesentlicher Bestandteil des Systemwechsels.

Für die Versicherten hätte die Neuordnung ebenfalls Folgen. Der unmittelbare Zahlungsvorgang bei der Rezeptbelieferung könnte entfallen. Stattdessen müssten sie die Zuzahlung gegenüber ihrer Krankenkasse begleichen. Ob dies durch einzelne Forderungen, regelmäßige Abrechnungen oder ein anderes Verfahren geschähe, wäre erst zu entscheiden. Ein nachgelagerter Einzug könnte den Apothekenbesuch vereinfachen, zugleich aber neue Anforderungen an die Übersichtlichkeit der Zahlungsforderungen stellen. Insbesondere müsste für Versicherte nachvollziehbar bleiben, welche Zuzahlung zu welcher Arzneimittelabgabe gehört.

Dabei darf die Frage der sozialen Belastung nicht übersehen werden. Wer bislang kleinere Beträge unmittelbar bei der Arzneimittelabgabe entrichtet, könnte bei einem späteren Einzug mit mehreren Forderungen gleichzeitig konfrontiert werden. Ob dieses Risiko tatsächlich entsteht, hängt vom gewählten Verfahren ab. Ein tragfähiges Modell müsste daher nicht nur für Apotheken und Krankenkassen praktikabel sein, sondern auch für Patienten verständlich bleiben. Die Vereinfachung an der Apothekentheke dürfte nicht durch neue Unübersichtlichkeit bei der späteren Zahlung erkauft werden.

Für die Apotheken kommt es vor allem darauf an, dass die Reform ihre eigentliche Entlastungswirkung erreicht. Wenn der Zuzahlungseinzug entfällt, dafür aber neue Prüf-, Melde- oder Korrekturpflichten entstehen, könnte ein Teil des erwarteten Nutzens verloren gehen. Ebenso müsste verhindert werden, dass die Umstellung neue Liquiditätsrisiken schafft. Die Abgabe eines Arzneimittels darf für die Apotheke nicht deshalb wirtschaftlich unsicherer werden, weil der bislang vom Patienten gezahlte Anteil auf einem anderen Weg abgerechnet wird.

Der Vorschlag verlangt deshalb eine Betrachtung des gesamten Verfahrens. Die gesetzliche Zuzahlung selbst würde nicht abgeschafft. Verändert würde zunächst, wer sie einzieht und wie der Betrag zwischen den Beteiligten fließt. Für Patienten bliebe die Zahlungspflicht grundsätzlich bestehen, während die Apotheken von ihrer bisherigen Inkassofunktion befreit würden. Gerade diese Unterscheidung ist entscheidend: Es geht nicht um eine finanzielle Entlastung der Versicherten durch den Wegfall der Zuzahlung, sondern um eine andere Organisation ihrer Erhebung.

Noch ist daraus kein beschlossenes Reformvorhaben geworden. Der Impuls vom Deutschen Apothekertag und die anschließende fachliche Diskussion zeigen jedoch, dass eine bisher selbstverständlich erscheinende Aufgabe der Apotheken grundsätzlich infrage gestellt wird. Die Vorteile sind nachvollziehbar: weniger Inkassoarbeit, weniger damit verbundene Risiken und eine klarere Trennung zwischen pharmazeutischer Versorgung und gesetzlicher Eigenbeteiligung. Gleichzeitig fehlen bislang ein konkretes Finanzierungs- und Abrechnungsmodell sowie eine belastbare Bewertung der Kostenfolgen.

Damit trifft Müller-Bohns Einschätzung den Kern der Debatte. Der große Wurf bestünde nicht darin, die Zuzahlung an der Apothekentheke einfach abzuschaffen. Er bestünde darin, den Einzug so neu zu organisieren, dass Apotheken tatsächlich entlastet werden, Krankenkassen die zusätzlichen Aufgaben zuverlässig erfüllen und Versicherte ihre Zahlungspflichten weiterhin nachvollziehen können. Die Idee ist überschaubar. Der Weg zu ihrer Umsetzung wäre es nicht.