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Kontaktgebühr als Lenkungsinstrument, KBV und Kassen im Einzugsdilemma, ambulante Versorgung zwischen Zugangshürde und Bürokratiekosten

Die Rückkehr der Praxisgebühr-Idee zeigt, wie Finanzdruck, Steuerungswille und Verwaltungsrealität kollidieren und welche Nebenwirkungen daraus im Alltag entstehen.

Stand: Sonntag, 04. Januar 2026, um 18:32 Uhr

Apotheken-News: Bericht von heute

Drei Euro klingen nach Portokasse, bis man merkt, dass Portokasse im Gesundheitssystem selten ohne Quittung bleibt. Die Debatte um eine Kontaktgebühr berührt weniger den Betrag als die Botschaft: Zugang soll gesteuert werden, und die Steuerung soll möglichst unsichtbar durch das System laufen. Genau an dieser Stelle beginnt das Problem, weil die Unsichtbarkeit nicht technisch, sondern politisch behauptet wird, während in der Praxis Einzug, Ausnahmen, Konflikte und Nacharbeit sichtbar werden.

Der Vorschlag wirkt auf den ersten Blick wie ein kleines Instrument für ein großes Loch: Ein Betrag von drei oder vier Euro pro Arztkontakt, von den Krankenkassen eingezogen, soll ein spürbares Plus im System erzeugen, während die Arztpraxis selbst möglichst nicht zur Kasse bittet. Schon in dieser Konstruktion steckt die Kernspannung, weil ein Steuerungsinstrument, das den Kontakt verteuern soll, zugleich so gebaut wird, dass es am Ort des Kontakts nicht stattfindet. Die Steuerung soll also wirken, ohne dass der Steuernde sichtbar wird, und genau das produziert erfahrungsgemäß Nebenwirkungen. Denn sobald die Praxis nicht kassiert, verschiebt sich die Auseinandersetzung in den Verwaltungsraum: Abrechnung, Mahnung, Widerspruch, Befreiung, Rückfragen, Kulanz, Sonderfälle. Und jeder Sonderfall ist kein Rand, sondern der Alltag eines Systems, das Millionen Kontakte pro Woche organisiert.

Die zweite Ebene ist die Lenkungslogik selbst. Eine Kontaktgebühr wird oft mit dem Gedanken begründet, unnötige Arztbesuche zu reduzieren, damit Termine für dringliche Fälle frei werden. In der Realität ist Terminnot jedoch selten das Ergebnis von „zu vielen leichten Fällen“, sondern häufig Ausdruck von Kapazitätsgrenzen, regionaler Verteilung, Praxisstrukturen und einer Steuerung, die eher zufällig als systematisch erfolgt. Wenn dann ein Betrag als Filter eingesetzt wird, entsteht ein Risiko der Fehlsteuerung: Wer gut informiert ist, findet Wege; wer unsicher ist, zögert. Schon ein kleiner Betrag kann für einzelne Haushalte spürbar sein, während er für andere keine Rolle spielt, und damit wird aus einer „Lenkung“ schnell eine soziale Streuung von Zugangsverhalten. Das ist keine moralische Frage, sondern eine Mechanikfrage: Ein Instrument trifft nicht gleichmäßig, wenn die Ausgangslagen ungleich sind.

Damit kommt die Debatte an einen Punkt, der in Sonntagsrunden gerne unterschätzt wird: Verwaltung frisst Wirkung. Selbst wenn der Einzug formal „bei den Kassen“ landet, bleibt die Arbeit nicht dort, sondern verteilt sich über Praxen, Versicherte, Abrechnungswege und Beschwerden. Ein Gebührenmodell lebt von klaren Regeln, doch klare Regeln produzieren Härtefälle, und Härtefallregeln produzieren wiederum neue Prüfaufwände. Wenn der Betrag klein ist, muss die Verwaltung extrem schlank sein, sonst kippt das Verhältnis. Und wenn die Verwaltung extrem schlank sein soll, werden Konflikte an anderer Stelle sichtbar: Rückstände, Missverständnisse, Falschzuordnungen, Nachbearbeitung. Am Ende steht dann ein bürokratischer Schattenhaushalt, der nicht als Budgetposten erscheint, aber in Zeit und Reibung real bezahlt wird.

Die historische Erfahrung mit der Praxisgebühr zeigt zudem, wie schnell ein Instrument seine Begründung wechseln muss, um politisch zu überleben. Als die Gebühr eingeführt wurde, war das Narrativ Steuerung; später wurde sie vor allem als Einnahmeelement geführt, bis sie schließlich auch wegen Bürokratiekritik und zweifelhafter Steuerungswirkung wieder abgeschafft wurde. Das ist keine Blaupause, aber ein Warnsignal: Wenn die Evidenzlage für echte Lenkung dünn bleibt, muss das Instrument über Symbole funktionieren, und Symbole sind in der Versorgung teuer, weil sie Erwartungen wecken, die der Alltag nicht einlöst. Wenn Patientinnen und Patienten erleben, dass der Betrag nicht schneller zum Termin führt, bleibt nur das Gefühl, „für denselben Engpass“ zusätzlich zu zahlen. Dann wird aus Steuerung ein Vertrauensproblem.

Parallel läuft eine zweite, oft unausgesprochene Logik: Die Kontaktgebühr ist ein Versuch, Finanzdruck in kleine, politisch scheinbar verträgliche Einheiten zu zerlegen. Ein System, das Milliardenlücken diskutiert, greift gern zu Mikroschrauben, weil sie weniger Widerstand auslösen als große Umbauten. Doch Mikroschrauben lösen keine Strukturfragen, sie überdecken sie. Wenn die ambulante Versorgung an Terminmangel, Bürokratie, Fachkräftelücken und regionaler Ungleichverteilung leidet, dann kann ein Kontaktpreis zwar Verhalten beeinflussen, aber nicht Kapazität schaffen. Im schlimmsten Fall verschiebt er Verhalten so, dass Probleme später eskalieren: verschleppte Symptome, spätere Vorstellungen, mehr Notfallkontakte. Die Rechnung wird dann nur an anderer Stelle geschrieben.

Dazu kommt die Frage der praktischen Umsetzbarkeit. Ein Einzug über die Krankenkassen wirkt elegant, weil er die Praxis entlasten soll. Gleichzeitig setzt er voraus, dass der „Arztkontakt“ als klar definierbares Ereignis erfasst, zugeordnet, gebündelt und bepreist werden kann, ohne neue Streitfragen zu eröffnen. Was zählt als Kontakt, was als Folgetermin, was als reine Abklärung, was als telemedizinischer Austausch, was als hausärztliche Koordination, was als fachärztliche Weiterbehandlung. Sobald die Definitionen in die Abrechnung übersetzt werden, entstehen Grenzfälle, und Grenzfälle erzeugen Streit. Ein Streit, der sich nicht im Wartezimmer klärt, sondern zwischen Systempartnern, bei denen jeder nachvollziehbar sagt, er könne die zusätzliche Arbeit nicht „einfach so“ schlucken.

Auf der Ebene der politischen Kommunikation wird das Instrument oft als „klein“ verkauft, weil die Zahl klein ist. Genau darin liegt ein Risiko: Kleine Zahlen verführen zur Unterbelichtung der Nebenfolgen. Drei oder vier Euro sind nicht nur Betrag, sie sind Signal. Das Signal lautet: Zugang hat einen Preis, auch wenn er formal über Kassen läuft. Wenn dieses Signal in einer Phase gesendet wird, in der ohnehin über Beitragssätze, Defizite und Leistungsbegrenzungen gestritten wird, entsteht leicht der Eindruck einer schleichenden Verschiebung vom Solidarprinzip zur Kleinteiligkeit. Dann wird die Gebühr zum Stellvertreter für eine größere Sorge: dass das System sich aus der Verantwortung stiehlt, indem es viele kleine Reibungen verteilt, statt eine große Lösung zu bauen.

Systemisch sauber wird die Debatte erst, wenn sie die Alternative ernst nimmt: Steuerung ohne Kleingebühr, aber mit klaren Wegen. Das kann über verlässliche Erstkontaktlogik, transparente Terminpfade, eine stärkere Koordination, regionale Kapazitätsplanung und eine Notfallentflechtung geschehen, die den falschen Ortbesuch unattraktiv macht, ohne ihn zu bepreisen. Solche Lösungen sind politisch schwerer, weil sie Zuständigkeiten verschieben und Interessen berühren, aber sie sind ehrlicher, weil sie Ursache und Wirkung näher zusammenbringen. Eine Kontaktgebühr dagegen trennt Ursache und Wirkung: Sie belastet den Kontakt, ohne die Struktur sicher zu verbessern, und riskiert damit, dass sie am Ende nur ein weiteres Reparaturstück in einem System wird, das eigentlich eine neue Statik braucht.

An dieser Stelle fügt sich das Bild.

Eine Gebühr ist schnell erklärt, aber nie nur eine Zahl. Sie ist ein Versuch, Ordnung herzustellen, indem man Verhalten bepreist, und sie ist zugleich ein Versuch, Finanzdruck in handliche Einheiten zu verwandeln. In einem dichten Versorgungssystem entscheidet jedoch nicht die Zahl über die Wirkung, sondern die Kette dahinter: Definition, Einzug, Ausnahme, Streit, Nacharbeit, Vertrauen. Wenn die Kette länger ist als der Nutzen, wird das Instrument zur Reibungsmaschine. Und Reibung ist im Alltag oft das, was Menschen am Ende als „System“ erleben.

Dies ist kein Schluss, der gelesen werden will – sondern eine Wirkung, die bleibt. Eine Kontaktgebühr kann auf dem Papier wie eine kleine Stellschraube wirken, aber sie greift in einen Bereich ein, in dem Vertrauen und Zugang die eigentlichen Betriebsstoffe sind. Wo Einzug und Ausnahmen wachsen, wächst Verwaltung, und wo Verwaltung wächst, schrumpft die versprochene Steuerungswirkung. Die Deutung bleibt deshalb nüchtern: Ohne strukturelle Steuerung von Wegen und Kapazitäten droht die Gebühr vor allem ein Signal zu senden, während das Versorgungsproblem als Mechanik bestehen bleibt.

Journalistischer Kurzhinweis: Themenprioritäten und Bewertung orientieren sich an fachlichen Maßstäben und dokumentierten Prüfwegen, nicht an Vertriebs- oder Verkaufszielen. Die Redaktion berichtet täglich unabhängig über Apotheken-Nachrichten und ordnet Risiken, Finanzen, Recht und Strukturfragen für Apotheker ein. Im Zentrum steht die Mechanik, wie kleine Gebühren große Reibung erzeugen können, wenn Steuerung und Struktur nicht zusammenpassen.

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